备案银行

备案时间

营业地址

金融许可证 机构编码

颁证时间

批准机关

金融机构
标识码

□已赋码 号码为：
□未赋码

授权经营结售汇业务的上级行名称

上级行授权时间

结售汇业务备案类型

□ 对公结售汇业务 □ 对私结售汇业务

结售汇业务计划开办时间

结售汇统计
系统说明

采用的结售汇统计数据报送方式：
□ 并入上级行报送 上级行名称：
□ 本行单独报送
□ 网络方式
□ 其他方式 请说明：

个人结售汇系统
（备案对私结售汇业务需填写）

个人结售汇系统使用身份：
□ 用上级行代码登录 上级行名称和代码：
□ 用本行代码登录 业务权限管理员：
是否已满足网络接入和设备要求：
□ 是 □ 否

联系人员

职责

姓名

部门

职务

联系电话

主管行长

部门负责人

业务联系人

声明：
以上情况全部属实，如有不真实，愿承担由此引起的法律责任。

授权银行签章 备案银行签章

年 月 日 年 月 日

国家外汇管理局╳╳分支局
（签章）

年 月 日